Η Αλεξάνδρα, 69 ετών, έχει ιστορικό εντερικών συμπτωμάτων περίπου τριάντα χρόνια, τα οποία είχε συνδέσει με ευαισθησία στη γλουτένη και τη λακτόζη. Το 2022 ήρθε η πρώτη σοβαρή έξαρση με νοσηλεία, η διάγνωση νόσου Crohn στο λεπτό έντερο, χειρουργική αφαίρεση τμήματος του εντέρου και μια δεύτερη επέμβαση έναν χρόνο μετά. Με τη θεραπεία που ακολούθησε σταθεροποιήθηκε σε δύο έως τρεις σχηματισμένες κενώσεις την ημέρα, μια εικόνα που σε πρώτη ματιά μοιάζει ικανοποιητική. Στην αξιολόγησή της αποφασίσαμε να δούμε τι κρύβεται πίσω από αυτή τη σταθερότητα με μοριακή εξέταση κοπράνων. Η εξέταση αποκάλυψε έντονη δυσβίωση εντέρου, με σχεδόν απούσα Akkermansia muciniphila, υπερανάπτυξη ευκαιριακών βακτηρίων και καλπροτεκτίνη κοπράνων πάνω από το φυσιολογικό όριο που αναμένουμε σε ΙΦΝΕ, ένδειξη φλεγμονής του βλεννογόνου που τα συμπτώματα από μόνα τους δεν πρόδιδαν. Σε αυτό το περιστατικό περιγράφουμε ποιο μικροβίωμα εντέρου βρήκε η PCR κοπράνων και πώς χτίστηκε το πλάνο διατροφής και θεραπείας γύρω από τα ευρήματα.
Ποια είναι η Αλεξάνδρα και τι είχε ήδη περάσει πριν έρθει σε εμάς
Αλεξάνδρα, 69 ετών
Η Αλεξάνδρα είναι 69 ετών και έχει ιστορικό εντερικών συμπτωμάτων περίπου τριάντα χρόνια. Για το μεγαλύτερο μέρος αυτής της περιόδου, η αφαίρεση της γλουτένης και της λακτόζης από τη διατροφή της κρατούσε τα συμπτώματα υπό έλεγχο. Το 2022 ήρθε μια έξαρση πολύ πιο σοβαρή από τις προηγούμενες, με νοσηλεία και τη διάγνωση νόσου Crohn στο λεπτό έντερο.
Δύο επεμβάσεις και δύο συρίγγια
Η έξαρση του 2022 οδήγησε σε αφαίρεση δεκαπέντε εκατοστών του λεπτού εντέρου, με δύο συρίγγια να εντοπίζονται κατά την επέμβαση. Τον Ιανουάριο του 2023 ακολούθησε δεύτερη αποκαταστατική επέμβαση. Μετά έλαβε μεθοτρεξάτη για δεκαπέντε μήνες, και από τον Νοέμβριο του 2024 βρίσκεται σε θεραπεία με ustekinumab μαζί με cholestyramine για τη διαχείριση των χολικών οξέων.
Σχηματισμένες κενώσεις που δεν έλεγαν όλη την ιστορία
Όταν τηρούσε τη δίαιτά της, είχε δύο έως τρεις σχηματισμένες κενώσεις την ημέρα, ενώ στις εξάρσεις εμφάνιζε διάρροια και έπαιρνε Imodium μετά την τρίτη υδαρή κένωση. Ήδη στην πρώτη μας συνάντηση δώσαμε κατευθύνσεις για την απορρόφηση που είχε πληγεί από την εκτεταμένη χειρουργική της ιστορία, βιταμίνη Α και βιταμίνη D για δύο μήνες και ένα κουταλάκι λάδι MCT στο πρωινό, καθώς το χειρουργημένο λεπτό έντερο δυσκολεύεται να απορροφήσει τα συνηθισμένα λιπαρά. Της προτείναμε επίσης να προτιμά σούπες το βράδυ και να μασάει καλά κάθε μπουκιά, ώστε να μειωθεί η μηχανική καταπόνηση στα στενωμένα τμήματα του εντέρου της.
Γιατί προτείναμε μοριακή εξέταση κοπράνων παρά τη φαινομενική ηρεμία
Αυτό που μας τράβηξε την προσοχή στο ιστορικό της Αλεξάνδρας ήταν η απόσταση ανάμεσα σε δύο εικόνες. Από τη μία, δύο έως τρεις σχηματισμένες κενώσεις την ημέρα μοιάζουν με σταθερή νόσο. Από την άλλη, το ιστορικό της περιλάμβανε δύο χειρουργεία, δύο συρίγγια και μια βιολογική αγωγή σε εξέλιξη, στοιχεία που δείχνουν νόσο με βαριά προηγούμενη πορεία. Στην πρακτική μας, αυτή η απόσταση ανάμεσα σε φυσιολογικές κενώσεις και βαρύ ιστορικό είναι σχεδόν πάντα σημάδι ότι κάτι παραμένει ενεργό κάτω από την επιφάνεια.[1]
Τι δεν έδειχνε η ημερήσια εικόνα των κενώσεων
Η συχνότητα και η μορφή των κενώσεων απαντούν στο ερώτημα πόσο καλά λειτουργεί η μεταφορά στο έντερο εκείνη τη στιγμή. Το ερώτημα αν ο βλεννογόνος του νεοτερματικού ειλεού, εκεί όπου έγινε η αναστόμωση, παραμένει σε ήπια φλεγμονή χρειάζεται διαφορετικά εργαλεία. Καμία από τις εξετάσεις που είχε κάνει μέχρι τότε δεν είχε κοιτάξει τη σύσταση του μικροβιώματός της σε επίπεδο taxa ούτε τη φλεγμονή του βλεννογόνου ανάμεσα στις κρίσεις.
Τι αποφασίσαμε να ελέγξουμε
Προτείναμε μοριακή εξέταση κοπράνων (PCR κοπράνων) που δίνει το πλήρες προφίλ του μικροβιώματος, μαζί με δείκτες βλεννογόνου όπως η καλπροτεκτίνη, η εκκριτική IgA και η ελαστάση. Η επιλογή στηρίζεται στο ότι μετά από εκτεταμένη εντερεκτομή και υποτροπιάζουσα νόσο, η δυσβίωση εντέρου συχνά επιμένει ακόμα και όταν το ημερήσιο σκηνικό φαίνεται σταθερό.
Ποιες παρεμβάσεις προτείναμε πριν την εξέταση και γιατί
Πριν έρθουν τα αποτελέσματα της μοριακής εξέτασης, δώσαμε ήδη κατευθύνσεις με βάση το ιστορικό της, γιατί η εκτεταμένη χειρουργική της ιστορία δημιουργούσε συγκεκριμένους κινδύνους που είχαν νόημα να αντιμετωπιστούν άμεσα.
Βιταμίνες Α και D για δύο μήνες
Μετά από ειλεοκολική εκτομή με ενεργή υποτροπή, η απορροφητική επιφάνεια του εντέρου είναι σημαντικά μειωμένη. Η βιταμίνη Α στηρίζει την επούλωση του επιθηλίου, ενώ η βιταμίνη D συμβάλλει στον έλεγχο της φλεγμονής. Στη δική της περίπτωση, με ιστορικό συριγγίων και επαναλαμβανόμενων χειρουργείων, ο κίνδυνος ανεπάρκειας λιποδιαλυτών βιταμινών ήταν ήδη αυξημένος.
Λάδι MCT στο πρωινό
Τα τριγλυκερίδια μεσαίας αλυσίδας απορροφώνται απευθείας, χωρίς να χρειάζονται χολικά άλατα. Το χειρουργημένο λεπτό της έντερο δυσκολεύεται στην αφομοίωση μακράς αλυσίδας λιπαρών, οπότε το λάδι MCT της έδινε ενέργεια που ταίριαζε στην απορροφητική της ικανότητα εκείνη τη στιγμή.
Μαγνήσιο καθημερινά
Το μαγνήσιο ενεργοποιεί τη βιταμίνη D στην ενεργή της μορφή και επηρεάζει άμεσα την οστική πυκνότητα. Δεδομένης της οστεοπόρωσής της και των απωλειών μαγνησίου από τα χειρουργεία και τις παλαιότερες διάρροιες, η συμπλήρωση είχε άμεση σχέση τόσο με τον κίνδυνο κατάγματος όσο και με τη λειτουργία του εντέρου.[6]
Λιγότερη σοκολάτα και αλκοόλ έως δύο συνεχόμενες ημέρες
Και οι δύο ουσίες επηρεάζουν τη σύσταση του μικροβιώματος και τη διαπερατότητα του βλεννογόνου. Στο δικό της ιστορικό, με ήδη ευάλωτο έντερο μετά την εκτομή, οι μικρές διαταραχές στη μικροβιακή ισορροπία είχαν νόημα να περιοριστούν πριν δούμε τα αποτελέσματα της εξέτασης.
Νόσος Crohn και δυσβίωση εντέρου, τι έδειξε η μοριακή εξέταση κοπράνων
Νόσος Crohn και δυσβίωση εντέρου συχνά συνυπάρχουν χωρίς να φαίνονται στις καθημερινές κενώσεις. Τα αποτελέσματα της Αλεξάνδρας έδωσαν για πρώτη φορά μια εικόνα του μικροβιώματός της σε επίπεδο taxa, και επιβεβαίωσαν ότι η φλεγμονή δεν είχε υποχωρήσει όσο έδειχναν οι κενώσεις.
Πώς η δυσβίωση οδηγεί σε φλεγμονή του βλεννογόνου
- 1
Δυσβίωση εντέρου
Απουσία Akkermansia muciniphila και Faecalibacterium prausnitzii στο μικροβίωμα του βλεννογόνου.
- 2
Λιγότερα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου
Λιγότερο οξικό, προπιονικό και βουτυρικό διαθέσιμο για τα κύτταρα του βλεννογόνου.
- 3
Αποδυνάμωση του επιθηλίου
Χαλάρωση των στενών συνδέσμων ανάμεσα στα κύτταρα του βλεννογόνου.
- 4
Υπερανάπτυξη ευκαιριακών βακτηρίων
Αύξηση Enterococcus faecium, Escherichia coli και Fusobacterium spp.
- 5
Άνοδος της φλεγμονής
Αύξηση της καλπροτεκτίνης κοπράνων, ένδειξη ενεργής φλεγμονής του βλεννογόνου.
Αυτό το μονοπάτι εξηγεί γιατί δώσαμε έμφαση εξίσου στην αποκατάσταση της Akkermansia muciniphila και στη συμπλήρωση βουτυρικού, μαζί με τον έλεγχο των ευκαιριακών βακτηρίων. Σε ασθενείς με νόσο Crohn μετά από εντερεκτομή, τα διηθητικά στελέχη Escherichia coli εντοπίζονται συχνότερα ακριβώς στον νεοτερματικό ειλεό, το ίδιο σημείο όπου έγινε η αναστόμωση της Αλεξάνδρας.[4]
Πού εντοπίζονται συχνότερα τα invasive στελέχη E. coli στη νόσο Crohn
Darfeuille-Michaud A, et al. Gastroenterology. 2004,127(2),412-421.
Απουσία βασικών προστατευτικών ειδών
Απουσία Akkermansia muciniphila και Faecalibacterium prausnitzii στο προφίλ του μικροβιώματός της.
Υπερανάπτυξη ευκαιριακών βακτηρίων
Υπερανάπτυξη Enterococcus faecium, Escherichia coli και Fusobacterium πάνω από το φυσιολογικό όριο.
Καλπροτεκτίνη πάνω από το όριο
261 μg/g, πάνω από το φυσιολογικό όριο των 173 μg/g, παρά τις σχηματισμένες κενώσεις.
Το πλάνο γύρω από τα ευρήματα
Akkermansia muciniphila, βουτυρικό, αντιμικροβιακό εκχύλισμα και στήριξη βλεννογόνου.
Το πλάνο παρέμβασης γύρω από τα ευρήματα
Χτίσαμε το πλάνο πάνω σε πέντε στοχευμένα συμπληρώματα, καθένα δεμένο με συγκεκριμένο εύρημα, μαζί με τις οδηγίες διατροφής και απορρόφησης που είχαμε ήδη δώσει στην πρώτη συνάντηση.
| Παρέμβαση | Για ποιο εύρημα και γιατί |
|---|---|
| Παστεριωμένο στέλεχος Akkermansia muciniphila (προβιοτικό είδος που αποικίζει το στρώμα βλέννας) | Για την πλήρη απουσία Akkermansia muciniphila στην εξέτασή της. Αναπληρώνει απευθείας το είδος που αποδομεί τη βλέννα και τροφοδοτεί τα κύτταρα του βλεννογόνου με οξικό και προπιονικό.[2] |
| Πολυβοτανικό αντιμικροβιακό εκχύλισμα (μείγμα εκχυλισμάτων goldenseal, σκόρδου, tea tree και ρίγανης με ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα) | Για την υπερανάπτυξη Enterococcus faecium, Escherichia spp. και Fusobacterium spp. Στοχεύει τα ευκαιριακά βακτήρια χωρίς να λειτουργεί σαν αντιβιοτικό ευρέος φάσματος. |
| Βουτυρικό νάτριο σε επικαλυμμένη μορφή (short-chain fatty acid) | Για την απουσία Faecalibacterium prausnitzii, του κύριου παραγωγού βουτυρικού. Παρέχει απευθείας το καύσιμο που δεν παρήγαγε πια το μικροβίωμά της για τα κύτταρα του παχέος εντέρου. |
| Πολυστελεχιακό προβιοτικό χαμηλής ισταμίνης (επτά στελέχη Bifidobacterium και Lactobacillus επιλεγμένα να μην παράγουν ισταμίνη) | Γενική στήριξη του μικροβιώματος μετά την εκτεταμένη δυσβίωση, χωρίς να επιβαρύνει επιπλέον έναν ήδη ευαίσθητο βλεννογόνο. |
| Σύμπλεγμα στήριξης βλεννογόνου (L-γλουταμίνη, ψευδάργυρος-καρνοσίνη και βοτανικά όπως το φραγκοστάφυλο) | Για την ενίσχυση των στενών συνδέσμων του επιθηλίου στο σημείο της αναστόμωσης, εκεί όπου η φλεγμονή παρέμενε ενεργή. |
Εξηγήσαμε στην Αλεξάνδρα ότι οι σχηματισμένες κενώσεις της δεν σήμαιναν πλήρη ηρεμία του εντέρου, αλλά ότι η δυσβίωση και η ήπια φλεγμονή του βλεννογόνου μπορούσαν να συνυπάρχουν με μια φαινομενικά σταθερή καθημερινότητα. Της δείξαμε πώς κάθε συμπλήρωμα του πλάνου απαντούσε σε συγκεκριμένο εύρημα της εξέτασης, ώστε να καταλάβει γιατί άξιζε να συνεχίσει το πρόγραμμα ακόμα κι όταν ένιωθε καλά.
Πόσο αξιόπιστη είναι η καλπροτεκτίνη κοπράνων στην ενεργή νόσο Crohn
που εντοπίζονται σωστά
(ευαισθησία)
ενεργής νόσου πάνω
από τα 100 μg/g
Gaya DR, et al. QJM. 2005,98(6),435-441.
Τι ανέφερε η Αλεξάνδρα μετά τη θεραπεία
🔴 Κενώσεις, απρόβλεπτες, διάρροια στις εξάρσεις με ανάγκη για Imodium μετά την τρίτη υδαρή κένωση
🔴 Φούσκωμα και κοιλιακή δυσφορία, συχνά, χωρίς σαφή εξήγηση πέρα από μια φαινομενικά σταθερή νόσο
🔴 Ερμηνεία του ιστορικού της, σχηματισμένες κενώσεις που έκρυβαν ενεργή φλεγμονή του βλεννογόνου
🟢 Κενώσεις, σταθερότερες, με σαφώς μειωμένη ανάγκη για Imodium κατά δήλωσή της
🟢 Φούσκωμα και κοιλιακή δυσφορία, αισθητά υποχωρημένα, σύμφωνα με όσα ανέφερε η ίδια
🟢 Ερμηνεία του ιστορικού της, συγκεκριμένος μηχανισμός δυσβίωσης με στοχευμένο πλάνο παρακολούθησης
«Ένιωθα καλά τους περισσότερους μήνες, αλλά μου έλειπε μια εξήγηση. Τώρα ξέρω τι κρατούσε το έντερό μου σε επιφυλακή, και το πρόγραμμα το νιώθω σαν κάτι που κάνω για έναν συγκεκριμένο λόγο, όχι σαν ακόμα μία δίαιτα.»
Γιατί πέτυχε αυτή η παρέμβαση
Αυτό το περιστατικό πήγε καλά γιατί δεν σταματήσαμε στην ημερήσια εικόνα των κενώσεων. Στη νόσο Crohn μετά από εντερεκτομή, η δυσβίωση εντέρου και η ήπια φλεγμονή του βλεννογόνου έχουν ήδη τεκμηριωθεί ως σταθερά ευρήματα ακόμα και σε φάση φαινομενικής ηρεμίας, απλώς κανείς δεν τα είχε μετρήσει στη δική της περίπτωση.[6] Μόλις η καλπροτεκτίνη και το προφίλ του μικροβιώματος έδωσαν συγκεκριμένους αριθμούς, το πλάνο απέκτησε σαφή στόχο και τρόπο να ελεγχθεί.
Τι σημαίνουν αυτά τα ευρήματα στην πράξη
Η πορεία της Αλεξάνδρας δείχνει τι μπορεί να φανερώσει μια μοριακή εξέταση κοπράνων σε νόσο Crohn με φαινομενικά σταθερή εικόνα. Το εύρημα αφορά τη δική της περίπτωση, με τα δικά της συγκεκριμένα δεδομένα. Σε περιστατικά με παρόμοιο προφίλ που έχουμε παρακολουθήσει, η αποκατάσταση της Akkermansia muciniphila και του βουτυρικού προηγείται συνήθως οποιασδήποτε αλλαγής στη συχνότητα των κενώσεων, γι' αυτό και η παρακολούθηση συνεχίζεται με επαναληπτική καλπροτεκτίνη. Το πλάνο σχεδιάστηκε μαζί με τη θεραπευτική ομάδα της Αλεξάνδρας, με βάση την πλήρη εικόνα του ιστορικού της.[3] Παρόμοια λογική ακολουθούμε και σε άλλα περιστατικά όπου το μικροβίωμα υποχωρεί λόγω φαρμάκων, όπως στο πώς η αμοξυκιλλίνη επηρεάζει τα προβιοτικά, όπου η αποκατάσταση της Akkermansia ήταν εξίσου κεντρική.
Η δική σου νόσος Crohn μπορεί να έχει μετρήσιμη εξήγηση
Στην αξιολόγηση εξετάζουμε τους δείκτες μικροβιώματος και φλεγμονής που λείπουν από τη δική σου εικόνα, όπως κάναμε στο περιστατικό της Αλεξάνδρας.
Συχνές ερωτήσεις
Ναι, μπορεί. Η συχνότητα και η μορφή των κενώσεων δείχνουν πόσο καλά λειτουργεί η μεταφορά στο έντερο εκείνη τη στιγμή. Η κατάσταση του βλεννογόνου χρειάζεται ξεχωριστό έλεγχο, και δείκτες όπως η καλπροτεκτίνη κοπράνων συχνά αποκαλύπτουν φλεγμονή που παραμένει αόρατη στην καθημερινή εικόνα των κενώσεων.
Η μοριακή εξέταση κοπράνων (PCR κοπράνων) δίνει το προφίλ του μικροβιώματος σε επίπεδο taxa, δείχνοντας ποια είδη λείπουν ή έχουν υπερβεί το φυσιολογικό τους εύρος. Η ερμηνεία της γίνεται πάντα μαζί με το ιστορικό και τους δείκτες φλεγμονής του ασθενή.
Όχι σε κάθε περίπτωση. Η εξέταση έχει περισσότερο νόημα όταν το ιστορικό περιλαμβάνει εκτεταμένη χειρουργική πορεία ή επίμονα συμπτώματα χωρίς σαφή εξήγηση από τις βασικές εξετάσεις. Το αν και πότε γίνεται αποφασίζεται ανάλογα με το περιστατικό.
Βιβλιογραφία
- Darfeuille-Michaud A, Boudeau J, Bulois P, et al. (2004). High prevalence of adherent-invasive Escherichia coli associated with ileal mucosa in Crohn's disease. Gastroenterology, 127(2), 412-421.
- Lopez-Siles M, Enrich-Capó N, Aldeguer X, et al. (2018). Alterations in the abundance and co-occurrence of Akkermansia muciniphila and Faecalibacterium prausnitzii in the colonic mucosa of inflammatory bowel disease subjects. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 8, 281.
- Seishima J, Iida N, Kitamura K, et al. (2019). Gut-derived Enterococcus faecium from ulcerative colitis patients promotes colitis in a genetically susceptible mouse host. Genome Biology, 20, 252.
- Strauss J, Kaplan GG, Beck PL, et al. (2011). Invasive potential of gut mucosa-derived Fusobacterium nucleatum positively correlates with IBD status of the host. Inflammatory Bowel Diseases, 17(9), 1971-1978.
- Gaya DR, Lyon TDB, Duncan A, et al. (2005). Faecal calprotectin in the assessment of Crohn's disease activity. QJM: An International Journal of Medicine, 98(6), 435-441.