Έντονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μετά από αντιχολινεργική αγωγή για ακράτεια

Ποια είναι η Αντιγόνη και τι είχε ήδη πριν από όλο αυτό

1. 1

   Ουροδυναμική εξέταση για ακράτεια

   Χορηγείται αντιχολινεργική αγωγή.

2. 2

   Πρώτες αντιδράσεις

   Έντονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, πόνος στομάχου, ξηρός βήχας, έντονη σιελόρροια και συχνό βούλωμα αυτιών.

3. 3

   Χορήγηση Laprazol

   Το Laprazol προστίθεται για την παλινδρόμηση, αλλά φέρνει εσωτερικό τρόμο και έντονη διαταραχή ύπνου.

4. 4

   Διακοπή όλης της αγωγής

   Τα συμπτώματα υποχωρούν σταδιακά.

5. 5

   Σήμερα

   Ερυγές, περιστασιακός ξηρός βήχας και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση παραμένουν σε κάποιο βαθμό, επηρεασμένα από ταξίδια και άγχος.

Γιατί προκαλείται γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση από αντιχολινεργικά φάρμακα

Αυτό που μας τράβηξε αμέσως την προσοχή στο ιστορικό της Αντιγόνης είναι η χρονική ακολουθία, η παλινδρόμηση δεν επιδεινώθηκε τυχαία, εμφανίστηκε μέσα σε λίγες μέρες από την έναρξη ενός συγκεκριμένου φαρμάκου, και το Laprazol που δόθηκε στη συνέχεια δεν έλυσε το πρόβλημα, πρόσθεσε δύο εντελώς νέα συμπτώματα. Αυτό το μοτίβο μας οδήγησε να ψάξουμε τον μηχανισμό πίσω από κάθε φάρμακο ξεχωριστά, με στόχο να καταλάβουμε τι ακριβώς προκαλούσε κάθε σύμπτωμα.

Τι κάνει ένα αντιχολινεργικό φάρμακο στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα

Τα αντιχολινεργικά φάρμακα δρουν μπλοκάροντας τους μουσκαρινικούς υποδοχείς της ακετυλοχολίνης, κάτι χρήσιμο για τη μειωμένη σύσπαση της ουροδόχου κύστης στην ακράτεια, αλλά η ίδια ακετυλοχολίνη διατηρεί και τον τόνο του λείου μυός στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα. Σε μελέτη που εξέτασε την επίδραση ενός τέτοιου φαρμάκου σε υγιή άτομα, η παλινδρόμηση αυξήθηκε σημαντικά ειδικά όταν το σώμα βρισκόταν σε ύπτια θέση, ενώ η όρθια θέση προστάτευε πολύ περισσότερο [1]. Αυτό εξηγεί γιατί η ίδια αγωγή μπορεί να μείνει σχετικά ανεκτή όσο κάποιος κινείται, και να γίνει πολύ πιο προβληματική μόλις ξαπλώσει, κάτι που ταιριάζει απόλυτα με τη συνήθεια της Αντιγόνης να ξαπλώνει αμέσως μετά το μεσημεριανό.

Η ασυνήθιστη σιελόρροια που ανέφερε έχει επίσης εξήγηση, όταν το οξύ του στομάχου έρχεται σε επαφή με τον οισοφάγο, ενεργοποιείται ένα αντανακλαστικό που αυξάνει την έκκριση σάλιου, γνωστό στη διεθνή βιβλιογραφία ως water brash, ακριβώς επειδή το σάλιο βοηθά στην εξουδετέρωση του οξέος. Δεν πρόκειται δηλαδή για παράδοξη αντίδραση στο φάρμακο, αλλά για ένδειξη ότι η παλινδρόμηση ήταν ήδη σε εξέλιξη.

Πώς τα αντιχολινεργικά φάρμακα χαλαρώνουν τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα

Τι σήμαινε ο τρόμος και η διαταραχή ύπνου μετά το Laprazol

Το Laprazol ανήκει στους αναστολείς αντλίας πρωτονίων, μια κατηγορία φαρμάκων που μειώνει αποτελεσματικά την έκκριση οξέος, αλλά η μακροχρόνια χρήση της έχει συνδεθεί με δυσαπορρόφηση μαγνησίου και ασβεστίου. Σε πρόσφατη δημοσιευμένη περίπτωση, ακριβώς αυτός ο συνδυασμός, χαμηλό μαγνήσιο και χαμηλό ασβέστιο λόγω παρατεταμένης χρήσης αναστολέα αντλίας πρωτονίων, εμφανίστηκε με τρόμο και διαταραχές μνήμης [5]. Το μαγνήσιο συμμετέχει άμεσα στη ρύθμιση της νευρομυϊκής διεγερσιμότητας, οπότε η πτώση του μπορεί να εξηγήσει τόσο τον τρόμο όσο και τη διαταραχή του ύπνου που περιέγραψε η Αντιγόνη λίγο μετά την έναρξη του φαρμάκου.

Πώς συνδέεται το σωματικό βάρος με τη γαστρική φάση

Το ΔΜΣ της Αντιγόνης βρίσκεται στα 27,6, στα όρια της υπέρβαρης κατηγορίας. Το επιπλέον βάρος αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, κάτι που ωθεί το περιεχόμενο του στομάχου προς τα πάνω και διευκολύνει την παλινδρόμηση. Σε μεγάλη μετα-ανάλυση δημοσιευμένη στο Annals of Internal Medicine, οι υπέρβαροι είχαν 1,43 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα συμπτωμάτων παλινδρόμησης σε σχέση με άτομα φυσιολογικού βάρους, και οι παχύσαρκοι 1,94 φορές, ενώ ο κίνδυνος διαβρωτικής οισοφαγίτιδας ήταν 1,76 φορές μεγαλύτερος από ΔΜΣ 25 και πάνω [2]. Στην πράξη, σε όσα περιστατικά έχουμε παρακολουθήσει με παρόμοιο προφίλ βάρους και παλινδρόμησης, η σταδιακή απώλεια λίγων κιλών συνήθως προηγείται οποιασδήποτε άλλης βελτίωσης στη συχνότητα των συμπτωμάτων.

Γιατί τα συχνά γεύματα και ο ύπνος μετά το φαγητό επιβαρύνουν επιπλέον

Κάθε γεύμα ενεργοποιεί μια δική του γαστρική φάση, με έκκριση υδροχλωρίου και σταδιακή κένωση του στομάχου που χρειάζεται χρόνο για να ολοκληρωθεί. Η Αντιγόνη τρώει έξι φορές την ημέρα, κάτι που σημαίνει ότι μια νέα γαστρική φάση συχνά ξεκινάει πριν προλάβει να ολοκληρωθεί η προηγούμενη. Το αποτέλεσμα είναι ένα στομάχι που παραμένει διατεταμένο περισσότερη ώρα, με περισσότερες ευκαιρίες για παροδική χαλάρωση του οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Το μεσημεριανό στις 13:30 ακολουθείται σχεδόν αμέσως από ύπνο. Όταν κάποιος ξαπλώνει λίγο μετά το φαγητό, χάνεται η βοήθεια της βαρύτητας στην κένωση του στομάχου, και το περιεχόμενό του παραμένει σε επαφή με τον οισοφάγο για πολύ περισσότερη ώρα απ' ό,τι σε όρθια θέση, ακριβώς το ίδιο φαινόμενο θέσης που περιγράφεται και στη μελέτη για το αντιχολινεργικό φάρμακο [1], και επιβεβαιώνεται και σε μελέτη για τη θέση ύπνου σε ανθρώπους με παλινδρόμηση [6].

Πώς συγκλίνουν το σύνδρομο Sjögren, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto και οι αγγειεκτασίες άντρου

Στο σύνδρομο Sjögren, η μειωμένη παραγωγή σάλιου σημαίνει λιγότερη φυσική εξουδετέρωση του οξέος που ανεβαίνει στον οισοφάγο, κάτι που παρατείνει την έκθεση του βλεννογόνου. Η ίδια ξηρότητα των βλεννογόνων έχει συνδεθεί και με τις αγγειεκτασίες άντρου σε ασθενείς με Sjögren [3]. Παράλληλα, η θυρεοειδίτιδα Hashimoto έχει τεκμηριωμένη σχέση με επιβράδυνση της γαστρεντερικής κινητικότητας [4], κάτι που προσθέτει ακόμα μία αιτία καθυστερημένης κένωσης του στομάχου πάνω στις υπόλοιπες.

Με βάση όλα αυτά, αποφασίσαμε να προτείνουμε καλπροτεκτίνη κοπράνων, μια εξέταση που δεν έχει γίνει ποτέ πριν στην περίπτωσή της. Οι αυτοάνοσες παθήσεις που ήδη έχει σχετίζονται σε ένα ποσοστό ασθενών με ήπια εντερική φλεγμονή, και θέλουμε να δούμε αν υπάρχει ένα τέτοιο στοιχείο που να επιβαρύνει επιπλέον τη συνολική εικόνα.

Τι περιμένουμε να δείξει η καλπροτεκτίνη κοπράνων

Η καλπροτεκτίνη κοπράνων είναι ένας δείκτης φλεγμονής του εντερικού βλεννογόνου. Στην περίπτωση της Αντιγόνης δεν έχει ελεγχθεί ποτέ, παρά το ότι έχει ήδη τρεις αυτοάνοσες ή σχετιζόμενες με αυτοανοσία διαγνώσεις.

Αν η τιμή βγει αυξημένη, θα σημαίνει ότι υπάρχει ένα επιπλέον φλεγμονώδες στοιχείο στο έντερο, πέρα από τη μηχανική επιβάρυνση που περιγράψαμε στην παλινδρόμηση, κάτι που θα άλλαζε τη βαρύτητα που δίνουμε σε ορισμένες διατροφικές παρεμβάσεις. Αν βγει φυσιολογική, θα ενισχύσει την εικόνα ότι το κύριο βάρος του προβλήματος πέφτει στη μηχανική λειτουργία του στομάχου και του σφιγκτήρα, δηλαδή σε αυτά που εξηγήσαμε παραπάνω, και όχι σε μια ξεχωριστή εντερική φλεγμονή.

Τι προτείνουμε και πώς πιστεύουμε ότι θα βοηθήσει

Από όλες τις αρχικές συστάσεις, επιλέξαμε τις πέντε που απαντούν πιο άμεσα στη μηχανική της παλινδρόμησής της, το βάρος, τη γαστρική φάση, τον ύπνο μετά το γεύμα και την προστασία των ήδη ευαίσθητων βλεννογόνων της.

Γιατί προτείνουμε σούπες για δείπνο

Τα υγρά γεύματα, όπως οι σούπες, μειώνουν τον χρόνο της γαστρικής φάσης, γιατί χρειάζονται λιγότερη μηχανική επεξεργασία και λιγότερο υδροχλώριο για να προχωρήσουν στην επόμενη φάση της πέψης. Αυτό σημαίνει λιγότερη καταπόνηση του βλεννογόνου του στομάχου κατά τη διάρκεια της νύχτας, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό στην περίπτωσή της λόγω των αγγειεκτασιών άντρου, όπου ο βλεννογόνος είναι ήδη πιο ευάλωτος σε βλάβη και αιμορραγία.

Πώς η σωστή έκκριση υδροχλωρίου εξαρτάται από το πώς τρώει

Οι ερυγές που εξακολουθεί να έχει είναι συνήθως ένδειξη μη ισορροπημένης έκκρισης υδροχλωρίου κατά τη γαστρική φάση. Προτείνουμε ενδελεχή μάσηση της τροφής, ώστε να μειωθεί το φορτίο εργασίας του στομάχου, αποφυγή υγρών κατά τη διάρκεια του γεύματος και για 60 λεπτά μετά, ώστε να μη διαλύεται το υδροχλώριο, και συνδυασμό ζωικής πρωτεΐνης με λαχανικά, περιορίζοντας το άμυλο στο ίδιο πιάτο. Επειδή η γαστρική φάση επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από ορμόνες του στρες, προτείνουμε επίσης να τρώει χωρίς περισπασμούς, χωρίς κινητό ή οθόνες στο τραπέζι.

Γιατί πολλά γεύματα την ημέρα δεν αφήνουν τη γαστρική φάση να ολοκληρωθεί

Γιατί προτείνουμε να αποφεύγει τον ύπνο αμέσως μετά το γεύμα

Όπως εξηγήσαμε παραπάνω, το ξάπλωμα αμέσως μετά το μεσημεριανό αφαιρεί τη βοήθεια της βαρύτητας στην κένωση του στομάχου και παρατείνει την επαφή του οξέος με τον οισοφάγο [1] [6]. Προτείνουμε να παραμένει σε όρθια ή καθιστή θέση για 2 έως 3 ώρες μετά το μεσημεριανό, ακόμα κι αν αυτό σημαίνει να μετατοπίσει τον απογευματινό της ύπνο αργότερα.

Γιατί προτείνουμε μείωση του ψωμιού για να επανέλθει το βάρος σε φυσιολογικά όρια

Καταναλώνει ψωμί 7 ημέρες την εβδομάδα και πατάτες 4 ημέρες, δύο πηγές επεξεργασμένων υδατανθράκων που συμβάλλουν στη διατήρηση του βάρους της στα υπέρβαρα όρια. Όπως δείξαμε παραπάνω, η μείωση του βάρους μειώνει άμεσα την ενδοκοιλιακή πίεση και τον κίνδυνο συμπτωμάτων παλινδρόμησης [2]. Προτείνουμε να αντικαταστήσει σταδιακά μέρος του ψωμιού με εναλλακτικές πηγές πρωτεΐνης και λαχανικών στο πρωινό και στο απογευματινό της γεύμα.

Γιατί προτείνουμε αυξημένη ενυδάτωση έως τις 20:00

Στο σύνδρομο Sjögren, η ξηροστομία επιδεινώνεται όταν η ενυδάτωση πέφτει νωρίς μέσα στη μέρα. Η επαρκής πρόσληψη υγρών έως το βράδυ βοηθά στη διατήρηση της υγρασίας των βλεννογόνων, κάτι που σχετίζεται και με λιγότερη φλεγμονή στις αγγειεκτασίες άντρου [3], και υποστηρίζει παράλληλα την οστική πυκνότητα, σημαντική στην περίπτωσή της λόγω της ήδη διαγνωσμένης οστεοπόρωσης. Προτείνουμε να αυξήσει σταδιακά την πρόσληψη νερού μέχρι τις 8 το βράδυ, χωρίς όμως να πίνει μεγάλες ποσότητες αμέσως πριν ή κατά τη διάρκεια των γευμάτων, για τους λόγους που εξηγήσαμε παραπάνω.

Γιατί πιστεύουμε ότι αυτές οι παρεμβάσεις θα βοηθήσουν

Οι πέντε παρεμβάσεις που προτείνουμε δεν αντιμετωπίζουν την παλινδρόμηση σαν μεμονωμένο πρόβλημα, αλλά σαν αποτέλεσμα συγκεκριμένων μηχανισμών που καταγράψαμε στο ιστορικό της, το βάρος, τη συχνότητα των γευμάτων, τη θέση του σώματος μετά το φαγητό και την κατάσταση των ήδη ευαίσθητων βλεννογόνων της. Η μετα-ανάλυση για βάρος και παλινδρόμηση που αναφέραμε δείχνει ότι ακόμα και μικρή μείωση βάρους μεταφράζεται σε μετρήσιμα μικρότερο κίνδυνο συμπτωμάτων [2].

Τι σημαίνει αυτό στην καθημερινότητά της

Το σύνδρομο Sjögren και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto παραμένουν αυτοάνοσες παθήσεις, καμία από τις παρεμβάσεις μας δεν στοχεύει σε αυτές. Ένα μεγάλο μέρος της παλινδρόμησης όμως προέρχεται από παράγοντες που μπορούν να αλλάξουν, το βάρος, τον αριθμό και τη σύσταση των γευμάτων, και τη στιγμή που ξαπλώνει. Σε όσα περιστατικά έχουμε παρακολουθήσει με ανάλογο συνδυασμό αυτοάνοσων παθήσεων και μηχανικής επιβάρυνσης, η βελτίωση στις ερυγές και στον ξηρό βήχα έρχεται συνήθως πριν από οποιαδήποτε αλλαγή στο βάρος στη ζυγαριά.

Πιστεύουμε ότι ο συνδυασμός μικρότερης γαστρικής φάσης το βράδυ, σταδιακής απώλειας βάρους, αποφυγής ύπνου μετά το γεύμα και επαρκούς ενυδάτωσης έως το βράδυ θα βοηθήσει την Αντιγόνη να μειώσει τη συχνότητα και την ένταση των συμπτωμάτων της, και έχουμε δει στην πράξη ότι αυτός ο συνδυασμός βοηθάει σε παρόμοια περιστατικά.