Ποιος είναι ο Ανδρέας και τι πέρασε πριν φτάσει σε αυτό το σημείο;
Ανδρέας, 72 ετών
Ο Ανδρέας είναι 72 ετών, συνταξιούχος, με καθιστική καθημερινότητα που περιλαμβάνει μόνο περπάτημα. Το χειρουργικό του ιστορικό στην κοιλιά είναι μακρύ. Πριν από τριάντα περίπου χρόνια είχε τοποθετηθεί πλέγμα για δεξιά βουβωνοκήλη. Δεκαπέντε χρόνια αργότερα το πλέγμα επιμολύνθηκε και δημιουργήθηκε συρίγγιο, γεγονός που οδήγησε σε αφαίρεσή του, με νέα επιμόλυνση έναν χρόνο μετά και δεύτερη, πληρέστερη αφαίρεση στην ίδια περιοχή. Έχει επίσης πλέγμα στο αριστερό τμήμα της κοιλιάς. Πρόσφατα υποβλήθηκε σε δεξιά ημικολεκτομή, αφού διαπιστώθηκε διάτρηση του παχέος εντέρου πάνω σε παλιές συμφύσεις από τα προηγούμενα χειρουργεία.
Λίγο, αλλά όχι σταθερά
Το φούσκωμα μετά τη δεξιά ημικολεκτομή είναι αυτό που τον απασχολεί περισσότερο σήμερα. Αμέσως μετά το χειρουργείο οι κενώσεις ήταν υδαρείς. Σταδιακά, με προσοχή στη διατροφή του, έγιναν πιο σχηματοποιημένες, όμως σε μικρή ποσότητα και χωρίς σταθερή συχνότητα, κάποιες μέρες μία φορά και κάποιες καθόλου. Κάθε φορά που δοκιμάζει να ξαναβάλει λαχανικά ή χορταρικά στο πιάτο του, το φούσκωμα και τα δύσοσμα αέρια επιστρέφουν μέσα σε ώρες. Η φράση που ακούει είναι ότι το έντερο θέλει ακόμα χρόνο να προσαρμοστεί.
Τι δείχνει το ημερολόγιο και οι εξετάσεις ρουτίνας
Στο διατροφικό του ημερολόγιο, τα αρτοποιήματα εμφανίζονται επτά φορές την εβδομάδα και ο καφές δύο φορές την ημέρα, ενώ η ενυδάτωση μένει στα τρία ποτήρια νερό, λιγότερο από το μισό του συνιστώμενου. Ζυγίζει 57 κιλά με ύψος 1,72 μ., στο κατώτατο φυσιολογικό όριο βάρους. Οι αιματολογικές δείχνουν αιμοπετάλια στο κατώτερο φυσιολογικό όριο με αυξημένο μέσο όγκο αιμοπεταλίων στην πιο πρόσφατη εξέταση, και η βιταμίνη D είναι στα 20 ng/mL, ανεπαρκής.
Το IBSyncrasy και το μετεγχειρητικό έντερο
Στο IBSyncrasy περιγράφω πώς η αλλαγή στην ανατομία του εντέρου, όπως μετά από μια ημικολεκτομή, αλλάζει και τον τρόπο που πρέπει να διαβάζουμε τα συμπτώματα φουσκώματος και τη διατροφική ανοχή. Αγόρασε το IBSyncrasyΓιατί θα ήθελα περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο σε αυτό το προφίλ;
Αυτό που μου τράβηξε την προσοχή στο ιστορικό του Ανδρέα δεν ήταν μόνο η ημικολεκτομή αλλά το ποιο ακριβώς τμήμα αφαιρέθηκε. Μαζί με τμήμα του παχέος εντέρου αφαιρέθηκαν και τέσσερα εκατοστά τελικού ειλεού, μαζί με την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Στα δικά μου χρόνια κλινικής πρακτικής, αυτός ο συνδυασμός είναι σχεδόν πάντα υπεύθυνος για δύο πράγματα που δεν εξηγούνται από μια απλή προσαρμογή του εντέρου, τη δυσαπορρόφηση χολικών οξέων και τον κίνδυνο ανάστροφης μετανάστευσης βακτηρίων προς το λεπτό έντερο.[1]
Τι δεν εξηγεί η βελτίωση που ήδη φαίνεται
Η μετάβαση από υδαρείς σε πιο σχηματοποιημένες κενώσεις είναι πραγματική βελτίωση, όμως δεν απαντά στο ερώτημα γιατί η ποσότητα κοπράνων παραμένει μικρή και γιατί κάθε επαφή με φυτικές ίνες προκαλεί άμεση υποτροπή. Σε ασθενείς με ακριβώς αυτό το χειρουργικό προφίλ, η δυσαπορρόφηση χολικών οξέων έχει καταγραφεί σε ποσοστό που ξεπερνά το 80%, ανεξάρτητα από το αν οι κενώσεις έχουν ήδη βελτιωθεί σε σύσταση.[2] Οι γενικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις που έχει κάνει ο Ανδρέας δεν ελέγχουν κανέναν από τους δύο μηχανισμούς.
Τι αποφάσισα να προτείνω για έλεγχο
Θα πρότεινα PCR κοπράνων για το μοριακό προφίλ του μικροβιώματος, καλπροτεκτίνη κοπράνων για αποκλεισμό υπολειπόμενης φλεγμονής στην περιοχή της αναστόμωσης, και ελαστάση κοπράνων για την εξωκρινή λειτουργία του παγκρέατος, αφού και αυτή μπορεί να συμβάλει σε δυσανεξία στις ίνες. Παράλληλα θα ζητούσα επανέλεγχο της γενικής αίματος με έμφαση στα αιμοπετάλια και επανάληψη της βιταμίνης D, καθώς οι τιμές που έχει ήδη είναι οριακές και μπορεί να σχετίζονται και με τη μειωμένη ταχύτητα επούλωσης του δέρματος που αναφέρει ο ίδιος.[5]
Ποιες εξετάσεις θα προτείναμε για το φούσκωμα μετά τη δεξιά ημικολεκτομή;
Ο Ανδρέας δεν έχει κάνει ακόμα καμία από αυτές τις εξετάσεις σε εμάς. Η παρακάτω λίστα λειτουργεί ως πρόταση ελέγχου, με το σκεπτικό πίσω από κάθε επιλογή. Κάθε εξέταση συνδέεται με ένα συγκεκριμένο ερώτημα που έμεινε ανοιχτό από το ιστορικό του.
Το σκεπτικό πίσω από αυτή τη σειρά εξετάσεων
Η σειρά δεν είναι τυχαία. Ξεκινάει από τον μηχανισμό που εξηγεί περισσότερα συμπτώματα ταυτόχρονα, δηλαδή τη σχέση ανάμεσα στην απώλεια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, τη δυσαπορρόφηση χολικών οξέων και τη δυσανεξία σε φυτικές ίνες, και μετά προχωράει σε ό,τι θα μπορούσε να επιβαρύνει την εικόνα από παράλληλη κατεύθυνση, όπως η παγκρεατική λειτουργία και η βιταμίνη D.
Δυσαπορρόφηση χολικών οξέων και SIBO μετά από δεξιά ημικολεκτομή
Larsen et al., 2022, Colorectal Disease
Το εύρημα που μας πείθει να ελέγξουμε πρώτα τη δυσαπορρόφηση χολικών οξέων και το SIBO είναι ακριβώς αυτό, το SIBO εμφανίζεται εξίσου συχνά είτε υπάρχουν είτε όχι χρόνιες υδαρείς κενώσεις, που σημαίνει ότι δεν μπορεί να αποκλειστεί μόνο επειδή η σύσταση των κοπράνων έχει ήδη βελτιωθεί.[1]
Τι έχει αλλάξει από το χειρουργείο μέχρι σήμερα;
🔴 Σύσταση κενώσεων: υδαρείς
🔴 Πληρότητα κένωσης: ασταθής, χωρίς κανονικότητα
🔴 Ανοχή σε φυτικές ίνες: μη ελεγμένη
🟢 Σύσταση κενώσεων: πιο σχηματοποιημένες
🟢 Πληρότητα κένωσης: σχεδόν καθημερινή, με περιθώριο βελτίωσης
🟢 Ανοχή σε φυτικές ίνες: κάθε προσπάθεια επαναφοράς προκαλεί άμεση υποτροπή
«Δεν τρέχω πια συνέχεια στην τουαλέτα όπως τις πρώτες εβδομάδες, όμως ξέρω ότι αν βάλω μια σαλάτα στο πιάτο μου, θα το πληρώσω το ίδιο βράδυ.»
Γιατί η βελτίωση σταμάτησε ως εκεί που σταμάτησε;
Η μερική βελτίωση του Ανδρέα βγάζει νόημα. Το τμήμα του εντέρου που αφαιρέθηκε είναι ακριβώς αυτό που ρυθμίζει την επαναρρόφηση των χολικών οξέων και λειτουργεί ως φραγμός ανάμεσα στο λεπτό και το παχύ έντερο. Η προσεκτική διατροφή του βοήθησε τη σύσταση των κοπράνων να σταθεροποιηθεί, όμως δεν μπορεί από μόνη της να αναπληρώσει μια ανατομική δομή που δεν υπάρχει πια.[3]
Τι σημαίνει αυτό στην πράξη
Στα περιστατικά με παρόμοιο χειρουργικό προφίλ που έχω παρακολουθήσει, η δυσανεξία σε φυτικές ίνες συνήθως δεν φεύγει μόνη της με τον χρόνο, χρειάζεται δομημένη και σταδιακή επανεισαγωγή, συχνά παράλληλα με διαχείριση της δυσαπορρόφησης χολικών οξέων. Στοχευμένη διατροφική παρέμβαση, ακόμα και χωρίς φαρμακευτική αγωγή, έχει δείξει μετρήσιμη βελτίωση στη συχνότητα κενώσεων σε ασθενείς με χρόνια συμπτώματα μετά από χειρουργείο του παχέος εντέρου.[4] Η τελική απόφαση για οποιαδήποτε παρέμβαση ανήκει πάντα στον θεράποντα ιατρό, με βάση το πλήρες ιστορικό.
Επίδραση εξατομικευμένης διατροφικής παρέμβασης στη συχνότητα κενώσεων
Borre et al., 2023, Journal of Clinical Medicine
Σταδιακή επανεισαγωγή ινών, διαλυτές πριν τις αδιάλυτες
Θα πρότεινα στον Ανδρέα να ξεκινήσει από διαλυτές πηγές φυτικών ινών σε μικρή ποσότητα, όπως καλά μαγειρεμένο καρότο ή κολοκύθι, πριν δοκιμάσει ωμά ή φυλλώδη λαχανικά. Η σταδιακή αύξηση δίνει στο εναπομείναν έντερο χρόνο να προσαρμοστεί χωρίς να προκαλεί άμεση υποτροπή.
Αύξηση ενυδάτωσης από 3 σε 7 έως 8 ποτήρια την ημέρα
Η τρέχουσα πρόσληψη νερού είναι λιγότερη από το μισό του συνιστώμενου. Η επαρκής ενυδάτωση επιτρέπει στις ίνες να αποδώσουν το θεραπευτικό τους αποτέλεσμα, γι' αυτό προηγείται χρονικά της όποιας διατροφικής αλλαγής.
Νωρίτερο βραδινό γεύμα, μακριά από τον ύπνο
Το τελευταίο γεύμα της ημέρας καταναλώνεται συχνά πολύ κοντά στην ώρα του ύπνου. Η μετάθεσή του τουλάχιστον δύο ώρες νωρίτερα αφήνει περισσότερο χρόνο για γαστρική κένωση πριν την κατάκλιση, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία όταν το έντερο λειτουργεί ήδη με μειωμένο απορροφητικό μήκος.
Διόρθωση της βιταμίνης D
Η τιμή των 20 ng/mL είναι ανεπαρκής και αξίζει διόρθωση, με όφελος τόσο για τα οστά όσο και για την ταχύτερη επούλωση ιστών, κάτι σχετικό με τη μειωμένη ταχύτητα επούλωσης δέρματος που αναφέρει ο ίδιος ο Ανδρέας.[5]
Το φούσκωμά σου μπορεί να έχει ανατομική εξήγηση
Στην αξιολόγηση εξετάζουμε τι ακριβώς άλλαξε στο έντερό σου μετά το χειρουργείο, όπως κάναμε στο περιστατικό του Ανδρέα.
Συχνές ερωτήσεις
Η προσαρμογή είναι σταδιακή και συνήθως προχωρά τους πρώτους μήνες μετά το χειρουργείο, όμως ο ρυθμός διαφέρει ανάλογα με το πόσο τμήμα του τελικού ειλεού και της ειλεοτυφλικής βαλβίδας έχει αφαιρεθεί. Η αξιολόγηση της πορείας ανήκει στον θεράποντα ιατρό.
Το φούσκωμα μετά τη δεξιά ημικολεκτομή μπορεί να επιμείνει γιατί η σύσταση των κοπράνων και η παραγωγή αερίων εξαρτώνται από διαφορετικούς μηχανισμούς. Η δυσαπορρόφηση χολικών οξέων και η πιθανή ανάστροφη μετανάστευση βακτηρίων μπορούν να συνεχίζουν να προκαλούν φούσκωμα ακόμα και όταν η σύσταση των κοπράνων έχει ήδη σταθεροποιηθεί.
Είναι συχνό εύρημα, ειδικά όταν έχει αφαιρεθεί και η ειλεοτυφλική βαλβίδα. Η ανοχή συνήθως βελτιώνεται με σταδιακή και όχι απότομη επανεισαγωγή ινών, πάντα σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό.
Βιβλιογραφία
- Larsen HM, Krogh K, Borre M, Gregersen T, Hansen MM, Arveschoug AK, Christensen P, Drewes AM, Emmertsen KJ, Laurberg A, Fassov J (2022). Chronic loose stools following right-sided hemicolectomy for colon cancer and the association with bile acid malabsorption and small intestinal bacterial overgrowth. Colorectal Disease, 25(5), 600-607.
- Gracie DJ, Kane JS, Mumtaz S, Scarsbrook AF, Chowdhury FU, Ford AC (2012). Prevalence of, and predictors of, bile acid malabsorption in outpatients with chronic diarrhea. Neurogastroenterology & Motility, 24(11), 983-e538.
- Hope C, Reilly J, Lund J, Andreyev H (2020). Systematic review: the effect of right hemicolectomy for cancer on postoperative bowel function. Supportive Care in Cancer, 28(10), 4549-4559.
- Borre M, Fassov J, Poulsen JL, Christensen P, Laurberg S, Drewes AM, Krogh K (2023). Dietary Intervention Improves Gastrointestinal Symptoms after Treatment of Cancer in the Pelvic Organs. Journal of Clinical Medicine, 12(14), 4766.
- Siregar FD, Hidayat W (2023). The Role of Vitamin D on the Wound Healing Process: A Case Series. International Medical Case Reports Journal, 16, 227-232.